İran Cad. No: 6/1 - Kavaklıdere - Ankara

Yanık & Yara İzleri

Yanık & Yara İzleri

Kısaca fiziksel, kimyasal, termal, radyasyon, spontan ya da cerrahi nedenlerle bağlı gelişen doku bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanan yara, cerrahi ile ilgili tüm hekimleri yakından ilgilendiren ve sağlık personelinin sıkça karşı karşıya kalarak tedavi etmek durumunda olduğu bir olaydır. Yaralanma ile doku onarımına yönelik bir kompleks olaylar dizisi başlar. Gerçekte yara iyileşmesi hem sellüler hem de extrasellüler komponentleri olan bir mekanizmadır. Yara iyileşmesi olayında rol oynayan hücrelerin etkileri ve fonksiyonları yaralanma alanında in vivo koşullarda görev yapan birçok büyüme faktörü ve sitokinler tarafından düzenlenmektedir.

İdeal yara iyileşmesi bütünlüğünü kaybetmiş dokunun normal anatomik, fizyolojik ve histolojik yapısının yeniden kazanılması olarak tanımlanabilir. Ancak yara iyileşmesi büyüme faktörlerinin hücre migrasyonu ve proliferasyonunu tetiklediği lineer bir olay değildir. Aksine soluble faktörlerin, şekilli kan elemanlarının, ekstrasellüler matriksin ve parankimal hücrelerin katıldığı dinamik ve interaktif bir olaydır.

Yara iyileşmesinde birbirinden net olarak ayrılamayan 4 ayrı ardışık faz söz konusudur. Doku yaralanmasını takiben gerçekleşen ilk olay kan damarlarının yaralanması ve kırmızı kan hücreleriyle birlikte diğer kan hücrelerinin damar dışına çıkması sonucu hem intrensek hem de ekstrensek yoldan pıhtılaşmanın başlaması ve vazokonstrüksiyondur.

İnflamasyon doku hasarına yanıtın ikinci basamağı olarak ortaya çıkar ve histamin, kininler ve prostoglandin ürünleri aracılığı ile başlatılır. Ancak bu fazda erken dönemlerde yaralanma bölgesinin dominant hücresi nötrofillerdir. Nötrofiller fagositoza ek olarak lokal fibroblast ve keratinositlerin aktivasyonunu sağlayan proinflamatuar sitokinleri de salgılarlar. Birkaç gün içinde nötrofillerin hakimiyeti ortadan kalkarken monositler kapillerlerden diapedez ile ekstravasküler alana geçerler. Monositlerin kemotaksisi ve migrasyonundan kollajen fragmanları, fibronektin, elastin ve transforming growth factor - β ( TGF – β ) sorumlu tutulmaktadır. Yara iyileşmesinde en önemli hücrelerden biri olan makrofajlar fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi ve diğer iyileşme proseslerini başlatan sitokinlerin primer kaynağıdır. Bunlar arasında tumor necrosis factor - α ( TNF – α ), platellet derived growth factor ( PDGF), transforming growth factor - α ( TGF – α ), Insulin like growth factor ( IL - GF ) ve fibroblast growth factor ( FGF ) sayılabilir.

Yara iyileşmesinde mezankimal hücrelerin sonraki dönemlerde önemli görevleri vardır. Yaralanmadan sonra erken dönemde yara matriksini fibrin, pıhtı ve az miktarda fibronektin ve vitronektin gibi maddeler oluşturur. Ancak daha sonra çevre sağlam dokularda fibroblastlar kemotaktik sitokinlerin etkisi ile matriks içine migrasyon gösterir. Fibroblastlar için çok sayıda kemotaktik sitokin söz konusudur. Ancak TGF – α ve PDGF fibroblast kemotaksisi yanında bu hücrelerin proliferasyon ve differansiyasyonunu sağlarlar.

Anjiogenez yaralanma ile hasarlanan dokuların damarsal yapılarının onarımını sağlar. Tomurcuklanma ile gelişen endotelyal hücre proliferasyonu çoğunlukla makrofajlardan salınan sitokinlerle gerçekleşmektedir.

Yaralanma nedeniyle bozulan iç ve dış ortam arasındaki bariyerin yeniden oluşturulması için epidermal tabakanın onarımı gereklidir. Bu amaçla yara matriksi üzerinde epitelizasyon gerçekleşir. Bu olay sırasında oluşan hücresel aktivite, hücresel ayrılma, migrasyon, proliferasyon ve epirdermal hücre differansiyasyonu olarak sıralanabilir. Yara kenarında bazal hücre tabakasının kalınlaşması reepitelizasyonun ilk aşamasıdır. Daha sonra marjinal bazal hücreler uzar, alttaki bazal membrandan ayrılırlar ve yaraya doğru göç ederek epitelizasyonu sağlarlar. Epitelyal hücre migrasyonu ve proliferasyonu TGF – α ve epidermal growth faktör ( EGF ) tarafından uyarılırken TGF – β sadece hücre migrasyonunu sağlamaktadır.

Geç dönem yara iyileşmesinde kollajen sentezi ve yıkımı bir arada yürüyerek yeniden şekillenmeyi sağlarken bir yandan da yarada kontraksiyon gerçekleşir. İnflamasyon periodunun sonunda yaralanma alanından bulunan yabancı cisimler ya da bakteri varlığı normal yara iyileşmesi senaryosunu kronik inflamasyona çevirebilir. Benzer şekilde yaralanma alanında görev alan hücrelerin sitokinlerle iletilen uyarılara herhangi bir nedenle uygun yanıt vermemesi ya da otokrin veya parakrin yolla uyarı gerçekleştiren hücrelerin bu fonksiyonlarının bozulması yara iyileşmesinin tam olarak gerçekleşmesine engel olabilir ve sonuçta kronik yara oluşması izlenebilir.

Yatak yaraları, diabetik yaralar ve venöz ülserler kronik yara için en önemli örnekleri oluşturmaktadır. Bu tip yaralar yoğun cerrahi ve medikal tedaviye rağmen oldukça kötü bir yara iyileşmesi profili sergilemektedir. Normal yara iyileşmesi için fibroblastlar, endotelyal hücreler ve epitelyal hücrelerin migrasyon ve proliferasyonuyla birlikte fibroplazi, anjiogenesis ve reepitelizasyonun gerçekleşmesi gerektiği bilinmektedir. Düz kas hücrelerinden farklı bir mekanizma ile gerçekleşen yara kontraksiyonu iyileşmenin önemli bir bileşenidir. Her ne kadar fibroblastlar tarafından sağlanan yara kontraksiyonunun mekanizması tam olarak açıklanmamış olsa bile özelleşmiş fibroblastlardan – myofibroblast- kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte yara iyileşmesinde en önemli görevi yara iyileşmesinde görevli hücreler için bir modulatör gibi davranan keratinositlerin yaptığını ileri sürmek akılcı bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Kronik yara sorunu bulunan hastalar genellikle yaşlı ve negatif katabolik durumda olan hastalardır ; bu hastalarda yara iyileşmesinde başlıca sorunlar yara kontraksiyonunda gecikme, neovaskülarizasyonda azalma, epitelizasyonda yavaşlama ve yara iyileşmesine katkıda bulunan hücrelerde proliferasyon ve fonksiyon bozukluğu olarak özetlenebilir.

Kronik yara nedeniyle hastanelere başvuran hasların sayısında yaşam sürelerinin tıbbi ve cerrahi tedavi yaklaşımlarının gelişmesi ile uzaması sonucu artış izlenmektedir. A.B.D. de yapılan bir çalışmada yaklaşık 5 milyon insanın kronik yara nedeniyle yatırılarak tedavi edildiği göz önüne alınırsa bunun ne kadar büyük bir maddi kayba neden olduğu tahmin edilebilir. Hastaların yatırılarak tedavi edilmesi ise hastanelere büyük bir yük getirmektedir. İsveç’ te yapılan bir başka çalışmada ise ayak yaralarının toplumun % 0.2 – 0.3 ünü ilgilendiren bir sağlık sorunu olduğu saptanmıştır. Ülkemizde sağlıklı bir istatistiksel çalışma olmamasına rağmen söz konusu ülkelerden daha olumsuz sağlık koşullarına sahip olduğumuz dikkate alınırsa ciddi sayıda insanın bu tip bir sorunla karşı karşıya olduğu ileri sürülebilir. Gecikmiş yara iyileşmesine neden olan komplikasyonların ötesinde, kortikosteroid kullanımı, radyoterapi, kemoterapi ve malnütrisyon gibi olaylar nedeniyle gelişen yaralar da bu gruba girmektedir. Bütün bunlara rağmen kronik yaralar ya da gecikmiş yara iyileşmesi için şimdiye kadar etkin bir tedavi yöntemi geliştirilememiştir.

Yatak yaralarının en önemli nedeni kemik çıkıntılar üzerinde basınç yoluyla oluşan subdermal ve perforatör damarlardaki dejenerasyon ile dokulardaki dolaşım bozukluğuıdur. Ancak yatak yaraları sadece insanlarda ortaya çıkan bir patolojidir. Bu sorunun klinik önemi son derece açık olmasına rağmen yatak yaralarının iyileşmesindeki patolojik olayların biokimyasal mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Hospitalize edilen hastaların yaklaşık % 3 ile 4 ünde bası yarasının ortaya çıktığı bildirilmiştir. Tedavide belirli alanlar üzerinde devam den basının ortadan kaldırılması, doku perfüzyonunu artıran önlemlerin alınması ve primer hastalığın tedavisi gibi risk faktörlerinin ortadan kaldırılması önerilmektedir. Yatak yaralarını cerrahi tedavisinde ise yara debritmanı, uygun pansuman ve yaranın cerrahi yollarla kapatılması önerilmektedir. Ancak yaranın yara iyileşmesini hızlandırmak amacı ile kültüre keratinositlerin kullanımının yüz güldürücü sonuçlar verdiği bildirilmiştir.

Venöz ülserlerde yara iyileşmesinin nedenleri kısmen ortaya konmuş ancak tedavi konusundaki gelişmeler klinisyenleri tatmin etmekten uzaktır. Alt extremite yara iyileşmesi açısından oldukça sorunlu bir bölgedir. Burada ortaya çıkan yaralar genellikle venöz kaynaklı olmasına rağmen arteriyel bozukluklar, hematolojik hastalıklara bağlı nedenler ve infeksiyöz patojenler de dikkate alınmalıdır. Subfasyal ve epifasyal venöz yetersizlik nedeni ile ortaya çıkan venöz ülserlerde asıl patoloji derin ven trombozlarıdır. Fizyopatolojisinde lenfatik yetersizlik, mikrotrombüsler, perikapiller fibrosis ve mikroödem ve lökosit disfonksiyonu suçlanmaktadır. Ancak klinikte ortaya çıkan net sonuç alt ekstremitede iyileşmeyen yaradır. Tedavide kompresif bandaj, venöz tonusun artırılması ve ödem profilaksisi önerilmektedir. Ancak bu tip yaraların cerrahi tedavisinde deri greftlemesi gib direk yaranın kapatılmasına yönelik yöntemler dışında fasyatomiler, ven diseksiyonu ve by pass girişimler söz konusudur. Literatürde kültüre keratinosit ile yapılan interaktif yara pansumanı ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Arteriyel kaynaklı yaralarda da benzer olarak asıl patolojiyi düzeltmeye yönelik girişimler yanında en önemli yaklaşım yaranın deri greftleri ile kapatılmasına yöneliktir. Ancak bu tip yaralarda da çalışmamızda önerilen yöntem-interaktif pansuman- ile yaranın tedavisi henüz literatürde yer almamaktadır.

Kronik yaranın en önemli ve yaygın örneği diabetik yaralardır. Diabetli hastaların yaklaşık % 25 inde yara komplikasyonu ile karşılaşılmakta ve bunların % 10-15 i cerrahi tedavi gerektirmektedir. Diabetik ayak, diabete bağlı diğer komplikasyonlardan daha fazla oranda hospitalizasyonun uzamasına neden olmaktadır. Kronik ve iyileşmesi gecikmiş dermal ülserler diabetik hastaların en önemli sorunlarından biridir. Gecikmiş yara iyileşmesi, yetersiz granülasyon dokusu formasyonu ve epitelizasyon ile yara kontraksiyonunun olmaması fibroblast ve keratinositlerdeki hücresel fonksiyon bozukluğuna bağlı gibi görünmektedir. Oksidatif stres diabetik yara komplikasyonlarında en önemli patojenik faktörlerden biri olarak kabul edilmekte ve hücrelerin yaşam süresi ve replikasyonunu engellediği düşünülmektedir. Kaynağına bağlı olarak diabetik yaralar aterosklerotik, periferik nöropati ve mikroanjiopati olmak üzere sınıflanabilir. Diabetik aterosklerozda lezyon karakteristik olarak ayak tabanı ve topuk ya da ayak lateralinde yerleşimli lokal iskemiye bağlı nekrotik lezyon olarak ortaya çıkar. Diabette ortaya çıkan polinöropati duyusal ve motor kayıplara yol açmakta ve parezi ve paralizi ile sonuçlanmaktadır. Ağrı uyaranının kaybı ile pozisyon değişiminde aksama ve bası yaraları ortaya çıkabilmekte ve küçük damarların inervasyonundaki bozukluk lokal iskemiye katkıda bulunmaktadır. Mikroanjiopati endotelyal hücrelerde yüksek glukoz düzeyi ile ortaya çıkan damar duvarı hasarı sonucu gelişmektedir. Diabetik hastalarda gelişen tüm yaralar infeksiyona oldukça eğilimlidir çünkü hastalarda immün yanıt zaten bozuktur. Bu tip yaraların tedavisinde yüksek gliseminin kontrol altına alınması dışında mekanik yara bakımı ve gerektiğinde debritman önerilmektedir ancak çalışmamızda öngörülen kültüre keratinosit ile interaktif yara pansumanı konusunda literatürde yayın bulunmamaktadır.

Öte yandan insan epidermisi vücudun iç ortamını dış ortamdan ayıran, mikroorganizmalara karşı fiziksel bariyer oluşturan ve ısı dengesini sağlayan derinin kaybedildiği yanık gibi travmalardan sonra derinin bir an önce replase edilmesi yaşamsal önem taşımaktadır. Geniş yanıklarda bu genellikle mümkün olmaz ve hastanın yaralarının kapatılabilmesi için değişik yöntemler kullanma zorunluluğu ortaya çıkar. Bunlar arasında allojenik ya da ksenojenik deri greftleri, homogreftler ve sentetik deri eşdeğerleri sayılabilir. Ancak son yıllarda giderek artan oranda yanık yaralarının laboratuar ortamında elde edilen kültüre keratinosit greftleri ile kapatılması hastaların yaşamlarını kurtaran bir yöntem olarak izlenmektedir. Ayrıca yine laboratuar ortamında elde edilen dermis eşdeğerleri yaranın kapatılmasında önemli bir yere sahiptir. Kullanıma son yıllarda giren insan dermisi üzerindeki silikon tabaka ile geçici kapama sağlamakta ve bu tabakanın daha sonra kültüre keratinosit ile değiştirilmesi ile kalıcı yara kapaması ile sonuçlanmaktadır.

Yanık yaralarını kapatılmasında kültüre deri uygulaması gerçek bir greft tutması ile sağlanmaktadır. Burada uygulanan kültüre deri grefti doku kültürü labratuvarlarında elde edilen ortalama 4-6 tabakadan oluşan bir grefttir ancak kronik yaralarda greft yatağının deri greftinin tutması için yeterli kalitede olmaması nedeniyle bu tip yaraların tedavisinde kültüre deri greft uygulaması genellikle başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Burada en önemli neden greft tutması için yatakta yeterli kan akımının olmaması ve burada yer alan hücrelerin yara iyileşmesine aktif olarak katılmaması olarak özetlenebilir. Bu nedenle kronik yaraların tedavisinde kullanılan kükli sinyalleri üretmek ve yara iyileşmesine katılan diğer hücrelere bunu iletmek olarak özetlenebilir. Bu anlamda kullanılan kültüre keratinositlerin bir yara iyileşmesi başlatıcısı ve destekleyicisi olduğunu ileri sürmek yanlış olmaz.

Birçok büyüme faktörü ve antioksidanlar gibi birçok ajan hem normal hem de patolojik yara iyileşmesinde eksojen olarak uygulanmış ve deneysel alanda yaranın iyileşmesine olumlu etkide bulunduğu bildirilmiştir. Bunlar arsında (-FGF, KGF, TGF(1, PDGF, PDGF- SYMBOL 98 \f "Symbol" \s 12 b sayılabilir. Bu çalışmalar büyüme faktörü ile tedavi yaklaşımlarının klinik öneme sahip olduğunu göstermesine rağmen lokal kullanımın değeri halen tartışmalıdır. Bu nedenle kronik yaraların tedavisinde hücreleri sinyallere doğru yanıt verebilmesi için olaya neden olan primer stresin de tedavisinin büyük önemi vardır. Ancak çalışmamızda öngörülen yöntemle yaraya uygulanan kültüre keratinositlerin yara iyileşmesinde rol oynayan hücrelerin sinyallere doğru ve zamanında yanıt vermesini sağlamak bu yaklaşımın en önemli mekanizması gibi görünmektedir.

Yara Tedavisinde Hücre Teknolojileri
Yara iyileşmesinde temel olarak etki edilebilen 3 komponent yer alır.
1. Epitelizasyon ( Keratinosit )
2. Kontraksiyon ( Fibroblast )
3. Anjiogenez ( Endotel )

Bu hücresel organizasyonun yanı sıra dikkate alınması gerekli çok sayıda sitokin ve büyüme faktörü de rol oynamaktadır. Ancak bu konuda en önemli perspektif bu faktörlerin etkinliği için zaman – doz parametrelerinin çok iyi bilinmesi gerekliliğidir. Ayrıca son olarak bu faktörlere yanıt verecek hücrelerin bizzat kendi metabolizmaları ve proliferasyonları ile hücrenin içinde yer aldığı mikroçevrenin de dikkate değer önem taşıdığını unutmamak gereklidir.

1. Hücrelerin klasik tabaka şeklinde kullanımı ( Kültüre epidermis )
a. Otojen kültüre epidermis
b. Alojen kültüre epidermis
2. Dermal rejenatörler
3. Gerçek sentetik deri
4. Normal ve genetik modifiye geçici hücre tedavileri
a. Sıvı faz
b. Taşıyıcı sistemler
5. Hücre ürünleri
a. Platelet zengin plazma
b. GPS
6. Sitokin ve büyüme faktörü içerdiğine inanılan kültür vasatları ( Deneysel )
7. Ticari büyüme faktörleri

Bu sınıflamada yer almayan ancak daha spesifik olarak tanımlanabilecek bir diğer ürün grubu ise sentetik deri eşdeğerleri ( SDE ) dir. Buna göre SDE üç grupta irdelenmektedir.

a. Epidermis eşdeğerleri: Bunlar yukarıdaki sınıflamada 1. gruba uyar.
b. Dermis eşdeğerleri: Dermal rejenatörlerdir.
c. Epidermis ve dermis eşdeğerleri: Gerçek sentetik deri olarak tanımlanabilir.

1. Otojen ya da allojen kaynaklı epidermal hücrelerin - ki bunlar temel olarak başka hücre içermeyen keratinositler olarak bilinmektedir – kültür vasatı ortamında üretilmesi, 4-6 tabaka oluşturacak şekilde differansiyasyonu ve tabaka halinde açık yüzeye uygulanması olarak özetlenebilir.Teknik hücrelerin gerçek anlamda greft tutması olmasa bile sadece keratinositlerin yaraya temasının ve orda belirli bir süre kalmasının etkili olduğunu da ileri sürmektedir.

2. Dermisin kayba uğradığı durumlarda yara yüzeyine sadece epidermis uygulanmasının getirdiği sakıncaları ortadan kaldırmak ve dolayısıyla yeterli bir dermal destek sağlamak amacıyla yara yüzeyine önce dermal eşdeğer, yeterli dermal komponent oluşmasını takiben oldukça ince yapıda otojen ya da allojen deri grefti uygulaması olarak tanımlanabilecek bu yöntem giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır.

3. Yara iyileşmesinde temel rol oynadığına inanılan bazı hücrelerin – ki bunlar arasında keratinositler ve fibroblastlar sayılabilir – yara yüzeyine değişik yöntemlerle uygulanması ile yara iyileşmesinin hızlandırıldığı ya da daha iyi organize edildiği gösterilmiştir. Temel olarak keratinositlerin kullanıldığı bu yaklaşımda hücrelerin aynı zamanda genetik olarak modifiye edilmesinin sonuçları daha etkili hale getirdiği deneysel olarak gösterilmiştir.

4. Yara iyileşmesinde en önemli rolleri oynadığına inanılan bazı büyüme faktörlerinin yaraya uygulanması ile yara iyileşmesinin hızlanacağı varsayımından yola çıkılarak otojen kaynaklı kan ürünleri kullanımı giderek daha popüler hale gelmiştir. Bunlar arasında trombosittten zengin plazma en sık tercih edilen ürün olarak dikkati çekmektedir.

5. Hem keratinosit hem de fibroblastların hücre kültür ortamında sıvı vasat içine bazı otokrin ve parakrin işlev yapan sitokinlerin toplanarak yaraya uygulanmasının yara iyileşmesine katkıda bulunacağına inanılan ancak sadece deneysel olarak kısmen etkinliği ortaya konan bir yaklaşımdır.

Diyabetik Ayak
Diabetli hastaları etkileyen bir çok komplikasyon, ekstremite kangreninden ve buna bağlı olarak majör ekstremite amputasyonu riskinden hem psikolojik hem de ekonomik açıdan daha yıkıcı değildir. Diabetik ayak ülserasyonu patofizyolojisinin etkenleri çoktur.

Patofizyoloji
Metabolik ve biyomekanikl patogenezde, Tip I ve Tip II diyabette en karakteristik metabolik özellik hiperglisemidir. Hiperglisemi aşağıdaki dört yolla dokulardaki zarar verici etkisini göstermektedir. Bunlar;

a) Poliol yolu; glikoz, aldoz-redüktaz enzimi tarafından sorbitole indirgenir. Sorbitolün hüvre içinde birikmesi osmotik yükü artırır ve geri dönüşümsüz hücre zedelenmesine yol açar.

b) Diaçilgliserol-protein kinaz c yolu; Protein kinaz c hücre içinde aktive edilen yegane enzimdir. Bu enzimin aktivasyonu ile damar yapısında ve özellikle lümende yapısal değişiklikler ortaya çıkmaktadır.

c) Nonenzimatik glikolizasyon; Aldozların reaktif amino gruplarıyla kovalent bağlanması sonucunda aşırı glikolizasyon oluşur.

d) Protein katabolizmasının artışı; Negatif protein dengesi iyileşme sürecini olumsuz etkiler.

Nöropati
Motor, duyusal ve otonomik yolları içeren periferik nöropati, diabetli hastalarda plantar ülserasyona neden olan temel anormalliktir. Endonöral ödem ve yavaş aksoplasmik akış, “diabetik perifik nöropati” olarak adlandırılan sinir disfonksiyonunda rol oynamaktadır.

Vasküler Hastalık
Periferal vasküler hastalık bazı hastalarda diabetli ayak ülserasyonunun devam etmesinde rol oynayabilmektedir fakat başlıca etiyolojik ilgi olmadığı da açıktır. Pek çok diabetli hastanın pedal sirkülasyonları etkilenmeden tibioperoneal trunk içinde hastalık oluşur. Bu “pedal koruma” önemli bir kavramdır ve bilek veya ayak dorsumunun bypass greft cerrahisinde mükemmel sonuçların alınmasının nedenidir. Yeterli arteryel akım bu hastalarda yaraların başarılı şekilde kapanmasını sağlamaktır.

Hemoreoloji
Diabetli hastaların kan akımı, kan viskozitesindeki yükselmelere ve eritrosit deformebilitesindeki anormalliklere bağlı olarak değişiklikler gösterir. Yüksek kan viskozitesine neden olan çeşitli faktörlerden platelet agregasyonu , eritrosit agregasyonu ve fibrinojen seviyelerinin artışı diabetik hastalarda iyi dokümante edilmiş olanlarıdır ve pek çok değişikliğin sebebidir.

İmmünoloji
Diabetli hastalarda immün sistem disfonksiyonunun hem hücre aracılı hem de humoral aracılı tipleri görülmektedir. Diabetik ayağın plantar yüzeyinde oluşan ufak tefek bir fissür bakteri için giriş olanağı sağlar. Bu hastalarda polimorfonükleer nötrofil lökositlerin (PMNs) fonksiyonel deformasyonları, bunun sonucu oluşan ayak enfeksiyonlarını kolaylaştırmaktadır.

Biyomekanik
Diabetli hastaların %35’i kadarı önemli periferik nöropati belirtisi gösterirler ve bunların çoğunun yürüme anormallikleri vardır. Bu nöropatik durumun en ciddi göstergesi Charcot ayaktır. Bu dejeneratif değişikliklerin en fazla kabul gören açıklaması nörotravmatik olmasıdır.

Ameliyat öncesi değerlendirme
1.Sistemik Değerlendirme
Bu hastaların çoğunda aynı zamanda koroner, serebrovasküler, pulmoner ve renal hastalıklar da bulunmaktadır. Cerrahi rekonstrüksiyona başlamadan önce hastanın durumunun sistematik olarak optimize edilmesi için her türlü çaba gösterilmelidir. Yüksek serum hemoglobin A1c seviyeleriyle karakterize edilen kötü glikoz kontrolü, bağlantılı hemorajik ve immünolojik anormalliklerin iyileştirilmesi için düzeltilmelidir.

2. Radyolojik Analiz
Ayağa yapılan herhangi bir müdahale planlamadan önce düz kemik radiografileri elde edilmelidir. Yüksek çözünürlüklü 3 boyutlu görüntüleme teknikleri anormal kemik anatomisi hakkında fazla bilgi sağlayabilir. Film değerlendirmesinden sonra, hastaların çoğuna nükleer tarama yapılır ki bu yanıltıcı ve gereksiz bir işlemdir. Bu çalışmalar, bağlantılı ayak ülserasyonu olmayan diabetli hastalarda bilek, orta ayak ve ön ayak seviyelerinde genellikle pozitiftir. Bu hastalardaki nöroartropati genellikle yanlış pozitif taramalarla sonuçlanmaktadır.
Osteomyelitis teşhisinde kullanılan radyolojik yönteme bakmaksızın uzun süreli IV antibiyotik terapisi kullanılması kararı verilmeden önce kemik biyopsisi şarttır.

3. Vasküler Değerlendirme
Vasküler çalışmalar kronik iskemi ile ilişkili atrofik deri değişimlerinin ve uzun süreli damar yetersizliği ile birlikte oluşan endüre deri diskolorizasyonunun dikkatli fiziksel muayenesi ile başlar. Pedal nabazanların palpasyonu kan akımının kalitatif değerlendirmesini sağlar fakat kantitatif değerlendirme ankle–brakial index ve Doppler dalga oluşumları ölçümleriyle elde edilebilmektedir.

Transkutanöz oksijen basıncı ölçümleri güvenilir yöntemler arasındadır. Normalde TcPO arteryel oksijen basıncının %80’i dolayındadır ve genellikle 55 mmHg üzerindedir. Bu değerin 20-30 mmHg’nın altına indiği durumlarda yara iyileşmesi bozulmaktadır.

4. Nörolojik Değerlendirme:
Diabetli hastalarda duyusal ve motor defisitlerin dikkatli tıbbi değerlendirmesi her hangi bir rekonstrüktif işlemden önce tamamlanmalıdır. Ülserasyon alanında kısmi duyu kaybı sınırlı ise, cerrah yumuşak doku rekonstrüksiyonu sırasında duyulu dokunun transferini içeren rekonstrüktif bir plan oluşturabilir.

Nörolojik muayenede ayağın duyusal yönden değerlendirilmesi önemlidir. En çok kullanılan yöntem ‘Semmes-Weinstein monoflamanları’ ile yapılan değerlendirmedir. Tarsal kanal bölgesinde çok sayıda sinir sıkışması oluşmuşsa, bu bölgedeki posterior tibial sinirin perküsyonu ile genellikle Tinel işareti elde edilir. Aynı durum proksimal baldırdaki (fibula başı bölgesi) peroneal sinir için de geçerlidir.

5. Yürüyüş Analizi
Yumuşak doku onarımı yapılacak adayların çoğunda yürüyüş anormallikleri bulunur. Orta ayak ve ön ayak ülserasyonu, ambulasyon sırasında ağırlığın bu bölgelere daha çok verilmesiyle ve genellikle Aşil tendonunun kısaltılmasıyla birlikte oluşur. Yürüyüşün ameliyat öncesi değerlendirmesi bilek dorsifleksiyonun ölçülmesi ve bilgisayarlı yürüyüş analizini içermelidir.
Diyabetik yaranın değerlendirilmesinde ilk adım yaranın derinliğinin tespit edilmesidir. Wagner sınıflaması diabetik yaranın değerlendirilmesinde geniş bir şekilde kabul görmektedir.
Tablo 1. Wagner sınıflaması
Derece Tanımlama
0. Cilt sağlam fakat yaraya neden olabilecek kemik deformiteler mevcut
I. Lokalize yüzeyel ülser
II. Kemik, tendon, ligaman, ekleme kadar ulaşan derin ülser
III. Derin abse, osteomyelit
IV. Ayak ön kısım veya ayak parmaklarında gangren
V. Bütün ayakta gangren

İskemik ülserler: Dolasım bozukluğu olan diabetiklerde en sık karşılaşılan semptom kısa zaman diliminde oluşmuş ağrılı ve iyileşmeyen ülserlerdir. Ayak nabızlarının azalması veya alınamaması, ayakta solukluk, ayağın yükseltilmesinden sonra venöz doluşun yavaşlaması ve kıllarda dökülme fizik muayene bulgularıdır. Nöropatiye bağlı his kaybı, iskemik hastalıkla birlikte olan ağrıyı maskeleyebilir.

Nöropatik ülserler: Diabetik hastalarda görülen klasik “trofik” veya “mal perforans” ülserler nöropatik zeminde oluşan ülserlerdir. Nöropatik ülserler karakteristik olarak kenarları kalın, çevre cilt kalın ve kabalaşmış, nekrotik dokusu az, granülasyon dokusu fazla olan ülserlerdir. Ağrısız olup, yıllarca devam edebilirler. Genellikle ülsere neden olan bir deformite vardır.

Tedavi
Büyüme faktörleri yaraya platelet ürünleri, biyoengineered ürünler olarak (kültüre hücreler veya kompozit cilt) veya rekombinant büyüme faktörleri olarak verilmişlerdir. Büyüme faktörlerinin bir diğer doğal kaynağı da kültüre hücreler ve biyoengineered dokulardır. Denenen ilk hücre kültüre keratinositlerdir. Ön hazırlık ve kontrolsüz olarak yapılan çalışmalarda keratinositlerin tüm kronik dermal yaraların tedavisinde kullanışlı olduğunu söylemişlerdir. İdeal bir deri eşdeğeri için en önemli kriter bir otogreftten beklenen fonksiyonel ve yapısal benzerliktir. Anında ve kalıcı yara kapaması macıyla kullanılan ürünler üç ana grupta irdelenmektedir. Klas I ürünler sadece kültüre epidermal eşdeğerleri içerir. Klas II deri eşdeğerleri derinin işlenmesi ya da sentetik olarak üretilmesi ile elde edilen kollajen ve diğer matriks proteinlerinin yer aldığı dermal komponentlerden oluşmuştur. Klas III deri eşdeğerleri ise birbirinden tamamen ayrı dermal ve epidermal bileşenleri içerir ve komposit deri olarak adlandırılabilir. Hem keratinositler hem de fibroblastlar farklı sitokin ve büyüme faktörleri üretirler. İki hücre tipinin kombinasyonu büyüme faktörünün üretiminde sinerjistik bir artışa yol açar. Diabetik ayak yaralarının tedavisinde diğer bir tedavi seçeneği rekombinant büyüme faktörleridir. Rekombinant PDGF olan Regranex, kronik diabetik ayak yaralarının tedavisinde FDA tarafından onaylanmıştır.

Cerrahi Teknikler
Cerrahi plan, uygun olan en basit tekniği kullanarak stabil yara kapanmasını sağlamalıdır. Cilt grefti, lokal flepler, sınırlı amputasyonlar, midfoot amputasyonlar, rejyonel flepler ve serbest doku transferi prosedürleri rekonstrüktif cerrahın donanımında bulunmalıdır. Ayak ön bölümünde yaraları olan hastalarda sınırlı parmak veya ray veya daha agresif transmetatarsal veya lisfranc amputasyonu, kompleks mikrovasküler rekonstrüksiyona göre en iyi fonksiyonel sonucu sağlar.

Ancak hem pediküllü hem serbest flep sayısının artmasına rağmen hastanın karakteristikleri yara kapatma seçimini etkilemektedir.

Son zamanlarda vakum yardımlı kapatma tekniklerinin kullanımı bası yarası kapatma prosedürlerini büyük ölçüde basitleştirmiştir (özellikle bir şekilde amputasyona aday güçsüz hastalarda). Eğer yaralar büyükse veya lokal flepler için uygun veya güvenli değilse serbest doku transferi gerektirir. Son zamanlarda yapılan yayınlarda alt ekstremite by-pass veya serbest flep rekonstrüksiyonu kombinasyonunda bazı hastaların fayda gördüğünü ortaya koymuştur. Kemik ve tendon anormallikleri rekürren ülserasyonları önlemek için önceden ortaya konulmalıdır. Rekonstrüktif plastik cerrah, diabetik biyomekanik anormalliklere ilgi duyan ve bu konuda becerikli bir ortopedist veya podiatrist ile yardımlaşmalıdır. Bazı hastalar ileriki dönemlerde komplikasyonsuz bir dönem geçirmeleri için tendon uzatılması, tendon transferi, ostektomi, osteotomi, eklem füzyonu veya orta ayak füzyonu yapmak zorunlu olabilir.